介護のいま

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ミスをふせぐ体制作り

ある日施設の日勤ナースが「今日Aさん体調悪いのでご飯半量で」と申し送りに記載して帰り、私が夜勤で来たときに遅番のリーダーから聞きました。

厨房連絡は間に合わないので私達で半量にするという指示です。

食事は結果的に全量だされてしまいました。

もう1人の遅番の方は入浴を頑張ってくれていたので申し送りを読む時間がなく配ってしまったのですね。

 

結果的に幸いご飯半量は特に医療的な根拠があったものでもなく健康被害があるものではありませんでした。

私も遅番の人に声をかけてなかったですし(その方なら入浴で休憩がおしても把握してくれているという油断があるりました)体制の問題だったんですね。

私達はすぐに動きました。遅番全員(といっても2人ですが)申し送りが聞ける体制に整えました。

休憩前に申し送りを把握しないといけない遅番の方に配慮したものではなく、このケースより大きいミスを事前に防ぐ為です。

 

この手のスピード感のある動きは同じ事業所であってもその中の居る場所によって違ったりします。

スピード感のある場所での経験がある人は次の場所でも忘れないようにしたいですね。

職員間の連携、大事ですね。

 

お読み頂きありがとうございます。